<공통서류>

“바로마켓 나주점” 참여 신청서

(개인의 경우)

성  명

생년월일

성별

남, 여

(단체의 경우)

단체명

대표자명

주  소

블로그
(기타판매페이지)

※ 별도 운영시에만 기재

연락처

(개인, 대표자)

전 화

핸드폰

팩 스

이메일

참여 구분

(해당란에 ○표)

2024년

일반

친환경농산물

참여 품목군

(주품목군 1개,
부품목군 1개)

(* 참여계획서의 품목군명

2개만 기재)

주품목군 :

부품목군 :

참여 주품목

(10개 이내)

(* 참가 품목군내 취급 주품목 순위대로 10개 이내만 기재)

(작성 예시 – 상추(채소류))

구비(첨부) 서류

<공통> ① 참여계획서 1부   ② 생산계획 및 참여 확인서 1부   ③ 개인정보수집이용동의서 1부

<기본> ④ (농업인) 농업경영체등록확인서 1부(생산품목과 면적이 기록된 국립농산물품질관리원 발급분)              또는 농지원부 1부

⑤ (작목반) 대표자의 농업경영체등록확인서 1부, 행정기관·농협에서 확인한 작목반원 확인서 1부

⑥ (농업법인) 법인등기부등본 1부, 사업자등록증 사본 1부. 재무제표 1부, 농업경영체등록확인서  1부, 계약재배약정서(계약재배시) 1부

⑦ (제조·가공에 속하는 품목군(가공식품·즉석식품·반찬·장류 등)) 품목제조보고서 사본 1부, 영업허가(신고)증 사본 1부

<기타> ⑧ 판매원 신분확인서(가족은 가족관계증명서, 정규직원은 법인대표의 위임장 및 4대보험가입증명서)

⑨ 품질관련 인증서(GAP, HACCP, ISO인증 등), 6차산업사업자 인증서 사본, 농식품관련분야 장관·시도지사급 이상 포상자(5년 이내) 증빙서류 사본

⑩ 신규 신청의 경우 2022년의 출하액 또는 판매액을 증빙할 수 있는 서류(출하처 또는 판매처 대표의 확인 서류 등. 법인은 재무제표로 매출액 확인)

⑪ 친환경농산물 신청농가(법인)의 경우 친환경농산물인증(유효기간내) 증명서사본, 2022년도 자조금 납부영수증 사본(친환경농산물의무자조금관리위원회 발행분)

※ 기본 제출서류, 판매원신분확인서 등은 최근 3개월 이내 발급분에 한해 유효함

위와 같이 2024년도 “바로마켓 나주점”참여신청서 및 첨부서류를 제출하오며, 만일  제출내용과 사실이 다를 경우 제반 불이익 조치시 이의를 제기하지 않겠습니다.

2024년   월   일

신청자(대표자)명 :               (인)

나주시 농촌활성화지원센터	귀하

① “바로마켓 나주점” 참여 계획서

(개인의 경우)

성 명

(단체의 경우)

단체명

대표자명

형 태

(해당에 ○표)

작목반, 농수축협, 영농조합법인,

농업회사법인,  기타(         )

직원수

(회원수)

명

(명)

담당자

성명

직위

전화

핸드폰

24년

바로

마켓

입점시

계절품목 경우 입점기간

(계절품목으로 일정기간만 판매할 경우 기재)

2024.  .   .  ∼   .   .

참여

(판매)

품목

품목군/부류

(해당란

1곳에만 ○표)

* 앞의 참여신청서

와 동일하게

양곡류		과실류 (과일, 과실과채)		채소류 (엽채, 근채, 과채, 양념채소)
〔 〕		〔 〕		〔 〕

특용류 (약용)	버섯·임산물류 (버섯, 견과등)		즉석식품류
〔 〕	〔 〕		〔 〕

가공식품류(일반가공, 건강식품)		반찬류	장류
〔 〕		〔 〕	〔 〕

기타		기타축산물류		화훼
〔 〕		〔 〕		〔 〕

주요 품목명

(10개 이내)

(선택 품목군 내에서 주품목을 우선순위로 10개 이내만 기재 : 앞의 참여신청서와 동일하게 작성)  * 품목군에 맞지 않는 품목이면 인정치 않음(작성 예시 – 상추(채소류))

①                   ②                  ③

④                   ⑤                  ⑥

⑦                   ⑧                  ⑨

⑩

판매

인력

판매원

성 명

신청자와 관계

핸드폰

직 위

신용

카드

수신단말기

사용여부

판매

계획

판매계획물량

연간          톤

판매가격

(시중가격대비)

원산지

(국내산 비율)

(가공품의 경우는 주 원료명 및 주 원료 원산지와 그 비율을 기재)

24년

생산계획

생산면적

노지          m²(     평)

시설          m²(     평)

생산방법

(생산비율 기재)

자가생산(      %),  계약재배(     %),  기타(       %)

연간 생산물량

톤

생산지역

(시·군)

23년 판매 실적	판매 경험	‘23년 총 매출액	연간 백만원 일평균 백만원	‘23년 주요 유통판로	(예시 – 가락도매시장, OO하나로마트) 곳 ( , , )
품질관리 및 인증사항		품질관리 (친환경, GAP, HACCP, ISO 등), 6차산업인증여부
주품목의 최근 2개년 판매가격 (5개 품목)		‘22년 상품 판매가격	(작성 예시 – 조청 500g(가공품): 13,000원) ① ② ③ ④ ⑤	‘23년 상품 판매가격	① ② ③ ④ ⑤
상품특성 및 경쟁력
판매 전략
품질보증 방법
기타

② 2024년 생산계획 확인서

□ 농가(단체) 명 :                             □ 성명(대표자명) :

품목별 재배·생산계획
품목명	농지 소재지(지번 기재)	면 적	해당사항 기재		연간생산 계획량	생산기간
			노지/시설	자가/임차
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg
		㎡			kg

※ 본인(단체)이 재배·생산하는 품목의 모든 농지에 대해 기재바랍니다. (여백부족시 복사 사용)

※ 상기 생산계획서와 농업경영체등록확인서는 현장실사 시 사실 확인 자료로 사용됩니다.

2024년도 “바로마켓 나주점” 참여품목의 생산계획이 위와 같음을 확인합니다.

2024년    월    일

확인자  성명(대표자명) :                    (인)

나주시 농촌활성화지원센터 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

“바로마켓 나주점”운영기관인 (재)나주시농업진흥재단 농촌활성화지원센터는 바로마켓 참여농가 모집 및 관리 등에 필요한 개인정보의 수집․이용을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집․이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적

- (재)나주시농업진흥재단 농촌활성화지원센터는 나주시(농림축산식품부 및 aT농수산식품유통공사 후원)에서 추진하는「바로마켓 나주」의 참여농가 모집 및 관리 등을 목적으로 수집하고 있습니다.

- 수집된 자료는 농가선정, 농가 사후관리 등의 기초자료로 활용 할 수 있습니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

필수항목	성명, 연락처, 주민번호, 농지주소, 주요품목
선택항목	-

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 개인정보는 수집 후 5년 동안 보유하며 이용이 가능합니다.

4. 귀하는 상기 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 바로마켓에 참여 신청할 수 없음을 알려드립니다.

( □ 동의합니다      □ 동의하지 않습니다)

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2024년   월    일         성명 :            (인)

나주시 농촌활성화지원센터 귀하