호남권 스타트업 협의체

입 회 원 서

신청자	성 명	(한글)		(영문)
	생년월일
	휴 대 폰		이메일
	주 소	( )
	창업여부	□ 기창업자 □ 예비창업자

기업 정보 예비창업자는 작성 생략	기 업 명			대 표 자
	설 립 일		기업형태	□ 법인 (자본금 : )
				□ 개인
	사업자등록번호
	사업장 주소	( ) 본점 및 호남권(전남,광주) 영업소 모두 기재
	주 업 종		주제품(서비스)

사업 아이템 소개	간략히 2줄 이내 작성

투자 유치 이력	해당 없음 또는 누적 투자유치액 등 간단 정보

희망 회원 구분	□ 정회원	정회원으로 협의체 활동을 위한 연회비 납부에 동의합니다. □ 동의 □ 비동의
	□ 일반회원

본인은 귀 협의체의 취지에 찬성하여 입회를 희망합니다.

20   년       월        일

신청자      O   O   O       (인)

(사) 전남벤처포럼 귀하